共同住宅の場合はマンション名と部屋番号も記入してください
＋81に続けて市外局番から入力
主となる連絡先
その他家族構成
続柄＝ご本人様との関係
居住地＝同居あるいは別世帯の場合は市区をご記入ください
できるだけ詳しくお聞かせください
すでに受給者証を取得されている場合、分かる範囲で以下ご記入ください
精神障害者保健福祉手帳
療養手帳
身体障害者手帳
障害年金による収入
生活保護による収入
就労による収入
その他の収入
関係機関への問い合わせについて同意していただけますか？
同意します（必須項目）
※記入内容を確認の上、よろしければ「送信」ボタンを押してください。
※「送信」と同時にお客様が記入されたメールアドレスに自動返信メールが送信されます。
※自動返信メールが届かない場合 ●入力されたメールアドレスに誤りがないか今一度ご確認ください。 ●迷惑メールフォルダに入っていないかご確認ください。メール受信時に、「迷惑メールフォルダ」へ自動的に振り分けられていることがございます。特にフリーメール（Yahooメール、Googleのgmail等）や携帯電話会社のアドレスをご利用のお客様からのお問合せが増えております。
